La rupture de la coiffe des rotateurs : traitement par arthroscopie

Anatomie normale

L'épaule est une articulation avec de grands degrés de liberté permettant une mobilité importante.

Celle-ci est obtenue grâce à un ensemble de quatre muscles qui s’insèrent sur le sommet de l’humérus appelé : « coiffe des rotateurs ».

Cet ensemble musculaire coulisse entre, au-dessous, la tête de l’humérus et, au-dessus, une arche osseuse appelée acromion.

Pour des raisons traumatiques ou dégénératives, l’insertion d’un ou plusieurs de ces muscles peut se rompre et entraîner des douleurs ainsi qu’un certain degré d’impotence fonctionnelle variable en fonction de l’importance de la lésion.

Quelle est l’origine de vos symptômes ?

Les symptômes qui vous amènent à consulter et qui sont liés à cette rupture se caractérisent par :

• des douleurs liées à la lésion tendineuse et parfois au frottement de cette zone lésée sur la face inférieure de l’acromion souvent responsable de sensations d’accrochage douloureux au niveau de l’épaule dans certaines positions du bras.
• une perte de la fonction de l’épaule plus ou moins importante en fonction du nombre de tendons touchés.

L'explication de vos symptômes est liée à un dysfonctionnement de l'appareil musculaire qui est déchiré. Celui-ci est le plus souvent détaché du sommet de l’humérus (trochiter).

Que se passe-t-il sans traitement chirurgical ?

En l'absence de traitement chirurgical, l'évolution spontanée de votre épaule risque de se faire vers la poursuite des douleurs ainsi que l’aggravation de la gène fonctionnelle, du fait de l’extension de la rupture.

A terme, après plusieurs années d’évolution, de l’arthrose peut apparaître au niveau de l’articulation qui ne fonctionne plus correctement.

La rééducation peut renforcer votre tonus musculaire et parfois améliorer la fonction en privilégiant le travail d’autres groupes musculaires comme le deltoïde. Elle ne peut malheureusement rien contre l’évolution naturelle vers l’extension de la lésion.

Elle n’est souvent que peu efficace sur les douleurs.

Le traitement médical antalgique lutte uniquement contre la douleur sans pouvoir guérir vos symptômes de base.

Quel type de chirurgie est possible ?

1. La chirurgie arthroscopie permet de travailler à l’intérieur de l’articulation sans l’ouvrir sous le contrôle d’une caméra et à l’aide d’instruments miniaturisé adaptés.

   Le geste consiste à repositionner les attaches musculaires sur le trochiter. La réinsertion se fait généralement à l’aide d’ancres montées sur des fils permettant de restaurer l’ancrage osseux. On associe systématiquement à ce geste un « rabotage »  de l’acromion (acromioplastie) pour faciliter le passage tendino-musculaire une fois la réparation réalisée.

2. La chirurgie arthroscopique avec « mini open », qui est un mélange de chirurgie à ciel ouvert et arthroscopique. Cette technique consiste à réaliser l’acromioplastie, la libération tendineuse sous arthroscopie et la réinsertion par une courte incision cutanée de 3 à 5 cm. Il est parfois décidé en per-opératoire de « convertir »  un geste arthroscopique en mini open, si l’étendue de la rupture ou la rétraction musculaire, plus importante que prévue, ne permet pas une réinsertion de qualité sous arthroscopie.
3. La chirurgie à ciel ouvert est aujourd’hui beaucoup moins employée. Les gestes sont les mêmes mais le chirurgien ouvre l’articulation et écarte les masses musculaires pour réaliser l’intervention.

Que vous propose-t-on ?

C'est une intervention sous arthroscopie qui vous est proposée.

Cette intervention, qui a pour but de restaurer au mieux l'anatomie, ne prétend pas vous redonner une épaule à 100 % normale. Il s'agit d'une réinsertion tendineuse pour vous redonner une articulation la plus forte et la plus mobile possible afin d’éviter l’extension de la rupture tendineuse et l’évolution vers une arthrose.

L'arthroscopie

Réparation Coiffe Rotateurs 1

Réparation Coiffe Rotateurs 2

Réparation Coiffe Rotateurs 3

Pourquoi ?

Tout en sachant qu’il n’existe pas de technique idéale, l’arthroscopie est adaptée à la chirurgie de la coiffe, c’est la technique la moins délabrante tout en permettant d’obtenir d’excellents résultats.

Principes

L'arthroscopie permet la réalisation d’une intervention chirurgicale grâce à des petites incisions à travers la peau ( avantages esthétiques). C'est surtout parce que cette méthode permet une chirurgie sans délabrement de vos muscles périphériques qu'elle a été choisie pour cette pathologie.

Le repositionnement de vos tendons déchirés se fait à l'aide de petites ancres, résorbables ou non en fonction des découvertes per-opératoires, et d'un fil.

La solidité finale ne sera obtenue qu'après cicatrisation complète de vos tendons sur l'os, les petites ancres et les fils ne servant qu'à maintenir les éléments tendineux en place le temps nécessaire à la cicatrisation soit environ 2 mois.

Intérêts et Résultats

Cette méthode permet d’obtenir d'excellents résultats avec une bonne récupération fonctionnelle, sous réserve de découvertes per-opératoires importantes ( rétractions musculaires, dégâts cartilagineux ou arthrose avancée) pouvant compromettre le pronostic final.

Complications et traitements

Comme dans toute chirurgie, des complications peuvent survenir, liées à une infinité de causes dont le dénombrement est impossible.

A chacune de ces complications, des traitements adaptés seront proposées.

L'intervention

L'intervention se déroule à la Clinique, et vous serez pris en charge par une équipe spécialement formée pour votre pathologie.

étape 1

A la suite de votre consultation avec votre chirurgien, après avoir décidé de votre intervention grâce à son avis éclairé et grâce à l'éventuel avis de votre médecin traitant, votre date opératoire sera arrêtée selon vos désirs en fonction des disponibilités de l'équipe soignante et de l'établissement.

Différents examens (radiographies, arthroscanner, IRM…) peuvent être nécessaires pour adapter au mieux le geste chirurgical à votre pathologie.

La consultation d'anesthésie est obligatoire et doit être pratiquée, conformément à la loi, plusieurs jours avant votre intervention. Cette consultation est indispensable. Les techniques et les risques anesthésiques vous y seront expliqués par le médecin anesthésiste.

étape 2

Votre hospitalisation sera effectuée la veille ou le jour même de votre intervention, votre heure d'entrée sera déterminée par ma secrétaire à l'issue de la consultation. Cet horaire est modifiable lors de votre consultation d'anesthésie.

Les documents administratifs , dont vous devez vous munir, vous serons indiqués lors de la réalisation de votre dossier de pré-admission, qui vous est remis avec votre livret d’accueil.

D'éventuels dépassements d'honoraires pour les praticiens qui vous prendront en charge devront vous être précisés en pré-opératoire, lors des consultations, afin que vous soyez informé avant votre hospitalisation.

La durée de votre hospitalisation prévue est de deux jours, mais celle-ci est modifiable en fonction des découvertes pré-opératoires et des suites post-opératoires.

étape 3

Le type d'anesthésie choisie vous sera précisé en consultation mais peut-être adaptée en fonction des circonstances pré-opératoires immédiates.

étape 4

Durant l'intervention, trois à cinq incisions seront nécessaires afin d'explorer vos lésions et d'en effectuer la réparation. En fonction des lésions découvertes, des incisions supplémentaires sont toujours possibles et la réparation prévue sous arthroscopie peut parfois être complétée par une chirurgie à ciel ouvert dans le même temps opératoire (mini open) ou différée, en fonction de la décision de votre chirurgien du fait des lésions découvertes.

étape 5

En post-opératoire immédiat, votre bras sera immobilisé le coude à 90°, dans une écharpe simple, pour une période de trois semaines.

Le soir de votre intervention, votre chirurgien passera contrôler dans votre chambre que tout se passe bien.

Des traitements antalgiques vous seront donnés par l'infirmière en fonction des prescriptions et de votre demande.

étape 6

Le lendemain de l'intervention, le pansement sera refait et vous verrez le chirurgien. C'est souvent le lendemain de l'intervention que vous serez en état de pouvoir vous souvenir des réponses apportées à vos questions bien légitimes sur les découvertes per-opératoires et sur leur traitement.

Toute l'équipe paramédicale reste à votre disposition durant l'hospitalisation pour subvenir à vos besoins.

Aucune transfusion n'est nécessaire, mais l'équipe médicale se réserve le droit de l'effectuer en cas de priorité. Votre sortie se fait après avoir vu votre chirurgien et réglé les formalités administratives.

étape 7

Différents documents préparés par ma secrétaire, vous seront remis, selon vos besoins :

• Arrêt de travail,
• Ordonnance de soins infirmiers, de médicaments adaptés à votre cas
• Lettre d’information des suites opératoires,
• Date de prochain rendez-vous,
• Ordonnance pour radiographie de contrôle

Chez vous

La rééducation ne commence qu'au bout de 10 jours ou 3 semaines en fonction de la douleur.

Une immobilisation stricte est nécessaire pendant trois semaines.

Seuls les mouvements de flexion-extension du coude seront autorisés ainsi que les mouvements de rotation coude au corps, sans jamais aller jusqu'au seuil douloureux.

Au bout de 21 jours, l'appareil de contention pourra être retiré le plus souvent dans la journée à la maison et porté la nuit et pour sortir.

Aucun mouvement d’élévation du bras ne devra être effectué pendant une période de 45 jours, au risque de déchirer l'appareil tendineux réparé.

Une vie quotidienne sédentaire normale sera rapidement possible, sous couvert du port de l’attelle.

Vous ne pourrez pas conduire avant 6 semaines.

La reprise de vos activités professionnelles sera envisagée lors de la consultation pré-opératoire en fonction de votre activité.

Les sports sans risque (footing, vélo d'appartement) pourront commencer à 60 jours.

Le sport a risque sera repris progressivement entre 4 et 6 mois en fonction des degrés de récupération.

Toutefois, l’évolution stéréotypée n’est pas toujours la règle, et c’est lors de vos différentes consultations que votre chirurgien vous indiquera vos possibilités d’activités professionnelles et sportives.

Consultations de contrôle

Vous reverrez votre chirurgien muni de tout votre dossier radiographique ( y compris les examens radiographiques préopératoires ) à :

• 3 Semaines
• 6 semaines
• 3 mois
• 6 mois
• 1 an à partir du jour de l’intervention.

En fonction de l’évolution, d’autres rendez vous seront peut être nécessaire.

En cas de complication ou de résultat incomplet

Malheureusement, le risque nul n’existe pas en médecine, pas plus que dans d’autres domaines. Différentes difficultés peuvent émailler cette évolution post-opératoire, essentiellement l'enraidissement articulaire qui ne met généralement pas en jeu le pronostic final mais qui va constituer une gêne plus longue pour vous que pour la moyenne des autres patients.

La complication la plus fréquente est la récidive de la rupture.

En cas d'échec de cette chirurgie arthroscopique non agressive, il est toujours possible d'effectuer soit une nouvelle chirurgie arthroscopique, soit une chirurgie à ciel ouvert en fonction des causes de cet échec.

Résultats

Bien que cette intervention, qui a pour but de rétablir l'anatomie, ne prétende pas vous redonner une épaule à 100 % normale, la réparation tendineuse donne aujourd’hui de bons résultats sur la douleur et la fonction dans la grande majorité des cas.

En conclusion, la chirurgie arthroscopique de l'épaule est une chirurgie récente qui représente un plus à bien des niveaux mais qui a, comme toute chirurgie, des limites dans son exécution et dans ses résultats.

Les praticiens qui vous prendront en charge ainsi que l'équipe qui les entourent feront de leur mieux pour que vous ayez le meilleur résultat possible dans les meilleures conditions possibles.

 

Mise à jour 04/2017