L'instabilité de l'épaule (luxation) : traitement par butée osseuse

Anatomie normale

L'épaule est une articulation avec de grands degrés de liberté permettant une mobilité importante.

La stabilité de cette articulation est obtenue par un appareil ligamentaire extrêmement complexe unissant l'humérus à la surface articulaire glénoïdienne de l'omoplate. Les ligaments s'attachent par l'intermédiaire du bourrelet (ménisque de l'épaule) sur la périphérie de la glène.

La stabilité de l’épaule nécessite des structures fonctionnelles, solidement attachées de part et d'autre de l'articulation.

L'articulation de l'épaule peut être schématiquement comparée à une orange posée sur une soucoupe, l'orange étant maintenue sur la soucoupe grâce à un filet qui l'entoure. Cette soucoupe qui est de petite taille voit sa sphéricité augmentée grâce à un bourrelet périphérique sur lequel s'attache le filet.

Quelle est l’origine de vos symptômes ?

Les symptômes qui vous aménent à consulter sont le plus souvent répertoriés en trois grandes catégories :

1. la luxation de l'épaule : "déboîtement'" de l'articulation nécessitant une manœuvre de réduction

2. la sub-luxation de l'épaule : sensation de déboîtement incomplet de l'articulation souvent spontanément remis en place en quelques instants

3. une instabilité douloureuse pour laquelle la douleur est au premier plan.

L'explication de vos symptômes est liée à un dysfonctionnement de l'appareil ligamentaire. Celui-ci est le plus souvent détaché du pourtour glénoïdien. Plus rarement, d'autres lésions peuvent être associées : lésions ligamentaires,osseuses, détachement sur le versant huméral.

Que se passe-t-il sans traitement chirurgical ?

En l'absence de traitement chirurgical, l'évolution spontanée de votre épaule risque de se faire vers l'apparition de nouveaux épisodes d'instabilités avec un risque important de luxation.

La rééducation peut renforcer votre tonus musculaire, mais l’appareil ligamentaire a une fonction spécifique qui ne peut pas être améliorée par la seule rééducation.

Le traitement médical antalgique lutte uniquement contre la douleur sans avoir d’action sur la cause de vos symptômes.

Quel type de chirurgie est possible ?

1. La chirurgie à ciel ouvert qui peut

   1. soit retendre l'appareil ligamentaire (retention-capsulo ligamentaire ou capsularshift)

   2. soit effectuer une butée osseuse qui va venir empêcher, par son emplacement et par le biais d’un transfert musculo-tendineux, votre instabilité.
2. La chirurgie arthroscopie qui consiste à repositionner et rattacher vos ligaments à leur emplacement anatomique sans ouvrir l’articulation. Cette chirurgie se pratique sous le contrôle d’une caméra endo-articulaire.

Que vous propose-t-on ?

C'est une intervention à ciel ouvert qui vous est proposée. Elle a pour but d’effectuer une butée osseuse qui va venir empêcher, par son emplacement et par le biais d’un verrouillage musculo-tendineux, votre instabilité.

Cette intervention qui a pour but de stabiliser l’épaule ne prétend pas vous redonner une épaule à 100 % normale. Il s'agit d'une réparation articulaire qui a pour but de vous redonner une articulation fiable, forte, mobile, dont vous pouvez vous servir normalement pour effectuer les gestes de votre vie quotidienne, manuelle et sportive.

La butée osseuse

Pourquoi ?

Tout en sachant qu’il n’existe pas de technique idéale, la butée est la plus adaptée à votre cas. C’est la chirurgie qui est aujourd’hui la plus fiable en terme de récidives et c’est la plus adaptée pour stabiliser l’épaule en cas de lésion osseuses associées et dans le cadre de la pratique de sports contacts violents.

De nombreux parametres rentrent dans le choix de la technique chirurgicale comme le précise la revue de la litterrature récente:"The instability severity index score. A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisation", J Bone Joint Surg Br. 2007 Nov,Balg F, Boileau P.

Principes

Cette intervention appelée triple verrouillage consiste à transférer un muscle et son insertion osseuse en avant de l’épaule pour combler le défect osseux et réaliser un hamac musculaire efficace en position d’armé du bras.

Le maintient de cette butée se fait avec une ou deux vis qui permettent la consolidation de l’os. Ces vis sont généralement laissées en place définitivement.

Intérêts et Résultats

Cette méthode permet d'excellent résultat avec une récupération fonctionnelle d'un niveau sportif en général équivalent à ce que vous aviez avant les premiers accidents, sous réserve de découvertes per-opératoires importantes (dégâts cartilagineux ou arthrose avancée ) pouvant compromettre le pronostic final.

Complications et leurs traitements

Comme dans toute chirurgie, des complications peuvent survenir liées à une infinité de causes dont le dénombrement est impossible. Toutefois les plus fréquentes sont :

• La récidive des luxation
• l’enraidissement de l’épaule
• la perte de la rotation externe
• l’infection
• atteinte neurologique
• non fusion de la butée
• A long terme : l’arthrose gléno-humérale liée à l’usure progressive du cartilage.

A chacune de ces complications, des traitements adaptés seront proposées .

L'intervention

L'intervention se déroule à la Clinique, et vous serez pris en charge par une équipe spécialement formée pour votre pathologie.

étape 1

Avant l’intervention, à la suite de votre consultation avec votre chirurgien, après avoir décidé de votre intervention grâce à son avis éclairé et grâce à l'éventuel avis de votre médecin traitant, votre date opératoire sera arrêtée selon vos désirs en fonction des disponibilités de l'équipe soignante et de l'établissement.

Différents examens (radiographies, arthroscanner, IRM…) peuvent être nécessaires pour adapter au mieux le geste chirurgical à votre pathologie.

La consultation d'anesthésie est obligatoire et doit être pratiquée, conformément à la loi, plusieurs jours avant votre intervention. Les techniques et les risques anesthésiques vous seront expliqués par le médecin anesthésiste.

étape 2

Votre hospitalisation sera effectuée la veille ou le jour même de votre intervention. Votre heure d'entrée sera déterminée par le bureau des entrées à l'issue de votre consultation avec votre chirurgien. Cet horaire est modifiable lors de votre consultation d'anesthésie.

Les documents administratifs dont vous devrez vous munir vous seront indiqués lors de votre inscription à votre hospitalisation.

D'éventuels dépassements d'honoraires pour les praticiens qui vous prendront en charge devront vous être précisés en pré-opératoire, lors des consultations de ces différents praticiens, afin que vous soyez informé avant votre hospitalisation.

La durée de votre hospitalisation prévue est de deux jours, mais celle-ci est modifiable en fonction des découvertes pré-opératoires et des suites post-opératoires.

étape 3

Le type d'anesthésie choisie vous sera précisé en consultation mais peut-être adaptée en fonction des circonstances pré-opératoires immédiates.

étape 4

En post-opératoire immédiat, votre bras sera immobilisé le coude à 90°, l'avant-bras le long du corps, pour une période de trois semaines.

Le soir de votre intervention, votre chirurgien passera contrôler dans votre chambre que tout se passe bien.

Des traitements antalgiques vous seront donnés par l'infirmière en fonction des prescriptions et de votre demande.

étape 5

Le lendemain de l'intervention, le pansement sera refait et vous verrez le chirurgien muni de votre radiographie de contrôle. C'est souvent le lendemain de l'intervention que vous serez en état de pouvoir vous souvenir des réponses apportées à vos questions bien légitimes sur les découvertes per-opératoires et sur leur traitement.

Toute l'équipe paramédicale reste à votre disposition durant l'hospitalisation pour subvenir à vos besoins.

Aucune transfusion n'est nécessaire, mais l'équipe médicale se réserve le droit de l'effectuer en cas de priorité. Votre sortie se fait le matin à partir de 10 H 30 après avoir vu votre chirurgien et réglé les formalités administratives.

étape 6

Différents documents préparés par mon secrétariat vous seront remis à l’accueil :

• Arrêt de travail,
• Ordonnance de soins infirmiers,
• Lettre d’information des suites opératoires,
• Date de prochain rendez vous,

Chez vous

La rééducation ne commence qu'au bout de 3 à 4 jours, une immobilisation de trois semaines doit être observée entre les séances de rééducation.

Seuls les mouvements de flexion extension du coude seront autorisés ainsi que les mouvements de rotation coude au corps, en écartant doucement la main du ventre, sans jamais aller jusqu'au seuil douloureux.

Au bout de 21 jours, l'appareil de contention pourra être retiré.

Retour aux activités

Une vie quotidienne sédentaire normale sera possible au bout de 10 à 20 jours.

Vous ne pourrez pas conduire avant 3 semaines.

La nage et le footing seront possibles au bout de 6 semaines.

Les activités sportives à risque au bout de 4 mois.

La reprise de vos activités professionnelles sera envisagée lors de la consultation pré-opératoire en fonction de votre activité.

Bien sur, l’évolution stéréotypée n’est pas toujours la règle et c’est durant les différentes consultations que votre chirurgien vous indiquera vos possibilités d’activité professionnelles et sportives.

Consultations de contrôle

Vous reverrez votre chirurgien muni de tout votre dossier radiographique ( y compris les examens radiographiques préopératoires ) et d’une nouvelle radiographie à :

• 1 mois
• 2 mois
• 4 mois
• 1 an

En fonction de l’évolution, d’autres rendez vous seront peut être nécessaire.

En cas de complication ou de résultat incomplet

Malheureusement, le risque nul n’existe pas plus en médecine que dans d’autres domaines. Différentes difficultés peuvent émailler cette évolution post-opératoire, essentiellement l'enraidissement articulaire qui ne saurait mettre en jeu le pronostic final mais qui va constituer une gêne plus longue pour vous que pour la moyenne des patients. Il est important de garder à l'esprit que cet enraidissement post-opératoire est souvent le garant d'un excellent résultat final sur la chirurgie de l'instabilité.

La complication la plus fréquente est la récidive de l'instabilité dont la fréquence est variable mais peut aller au-delà de 5 % en fonction des auteurs.

En cas d'échec de cette chirurgie, il est toujours possible d'effectuer une nouvelle chirurgie de stabilisation en fonction des causes de cet échec.

Résultats

Bien que cette intervention qui a pour but de rétablir l'anatomie ne prétende pas vous redonner une épaule à 100 % normale, la réparation articulaire a pour but de vous redonner une articulation fiable, forte, mobile dont vous pouvez vous servir normalement pour effectuer les gestes de votre vie quotidienne, manuelle et sportive.

En conclusion, la butée osseuse de l'épaule est le geste chirurgical qui est le plus adapté à votre cas du fait du nombre d’épisodes de luxations et des dégâts osseux existants au niveau de l’insertion ligamentaire. Il devrait vous permettre de retrouver une épaule définitivement stable. Il a, comme toute chirurgie, des limites dans son exécution et dans ses résultats.

Les praticiens qui vous prendront en charge ainsi que l'équipe qui les entoure feront de leur mieux pour que vous ayez le meilleur résultat possible dans les meilleures conditions possibles.

 

Mise à jour 04/2017